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Solide Tumoren - Verdauungstrakt - Ösophaguskarzinom - Therapie & Nachsorge

Ösophaguskarzinom

Therapie

Therapie-Grundsätze: Wahl der optimalen Tx abh. von Lokalisation, Tumorausdehnung, AZ des Pat. und Begleiterkrankungen. Im lokalisierten Stadium besteht sowohl mit der chirurgischen Resektion als auch mit der RCTx eine kurative Tx-Möglichkeit.

Entsprechend dem Stadium bestehen verschiedene therapeutische Prinzipien und Techniken. Die Diskussion des Einzelfalls ist im Tumorboard vor Tx-Beginn daher obligat!

Stadien- und lageabhängige Therapie

Tis–T1sm1: Resektion oder endoskopische Mukosektomie
T1sm2–3 – T2 N0–1: minimalinvasive Ösophagektomie mit Lymphadenektomie. Langzeit-ÜL jedoch mit etwa 25 % bei Lk-Befall schlecht, > 8 bef. Lk entsprechen einer „systemischen Erkrankung“! Als gleichwertige Tx-Alternative insbes. bei hochsitzenden Tumoren (schwierige Op; Laryngektomie!) definitive RCTx erwägen.
T3–4 N0–1: Die op. Tx (s.u.) allein ist kein Standardvorgehen (R0-Resektionsrate bei T3-Tumoren 50 %, bei T4 20–30 %). Bei Plattenepithel-Ka. im mittleren/unteren Ösophagusdrittel sollte daher eine neoadjuvante RCTx erwogen werden zur Verbesserung der R0-Resektionsrate. Beim proximalen AEG-Ka. wird in der neuen S3-Leitlinie neben der neoadjuvanten CTx die RCTx als Alternative genannt.
Tx Nx M1: palliative Tx

Operative Therapie

Tis–T1sm1: Resektion (Vorteil der Lk-Exploration) oder alternativ endoskopische Mukosektomie (ev. plus photodynamische Tx).

T1sm2–T3; N0–1, M0: Eine Resektion ist bei operablen Pat. mit lokalisiertem Tumor die Standard-Tx. Die Spanne der R0-Resektionen nach alleiniger Op. liegt je nach Studie zwischen 37%-100%.

Bei intrathorakalen Tumoren transthorakale Resektion mit 2-Feld-Lk-Dissektion. Minimalinvasive Verfahren bewähren sich zunehmend.

Im distalen Drittel thorako-abdominale subtotale Resektion mit 2-Feld-Lk-Dissektion. Rekonstruktion durch Ösophago-Gastrostomie, Magenhochzug oder Dünndarm/Kolon-Interponat. Transmediastinale Resektion bei Tis–T1m3 indiziert, ansonsten transthorakales Vorgehen mit höherer 5-J-ÜLR korreliert. En-bloc-Ösophagektomie ist noch Standard.

Resektion des ösophago-kardialen Überganges mit Ösophago-Gastrostomie: Ivor-Lewis-Resektion (variables Resektionsausmaß), nur bei Adeno-Ka.

Strahlentherapie

Die Standarddosierung beträgt 60–64 Gy (ED von 2 Gy). Nach 50 Gy: Boost in Shrinking-field-Technik mit 10–14 Gy oder endoluminär mittels Brachy-Tx (HDR-Afterloading, ¹⁹²Iridium, 2–3 x 4–5 Gy in 5 mm Schleimhauttiefe).

Chemotherapie

Neoadjuvante CTx indiziert bei operablem Adeno-Ka. (siehe Magen-Ka.), kein gesicherter Vorteil beim Plattenepithel-Ka. (SCCA) des Ösophagus.

Palliative Tx des met. Adeno-Ka. des distalen Ösophagus siehe ebenfalls Magen-Ka.!

Für das met. Plattenepithel-Ka. kann eine Kombination aus Cisplatin und 5-FU als Standard gelten. Bei eingeschränkter Nierenfunktion kann Cisplatin gegen Mitomycin ausgetauscht werden.

Neuere Zytostatika und molekulargezielte Tx beim Plattenepithel-Ka. des Ösophagus sind bislang nicht in Phase-III-Studien untersucht.

Radiochemotherapie

In Metaanalysen konnte die Überlegenheit der neoadjuvanten RCTx + Op. vs. alleiniger Op. bewiesen werden, die Morbidität erwies sich als nicht signifikant erhöht [1]. Die neoadjuvante RCTx ist beim Plattenepithel-Ka. der neoadjuvanten alleinigen CTx überlegen. Bei neoadjuvanter RCTx mit geplanter sekundärer Resektion wird die RTx auf 40–46 Gy begrenzt. Definitive RCTx ist bezüglich des OAS knapp gleichwertig zur neoadjuvanten RCTx + Op. Die lokale Rückfall- und Symptomfreiheit (Dysphagie) ist mit Op. jedoch günstiger.

CTx in der 1. und 5. Wo. der RTx mit anschl. Resektion (Pause: ca. 4 Wochen), bei Inoperabilität u. guter Verträglichkeit weitere 2 Zyklen mögl. (Stellenwert nicht gesichert).

Simultane Radiochemotherapie

(Standard für die neoadjuvante und definitive RCTx mit unterschiedlicher Strahlendosis)

5-Fluorouracil	1.000	mg/m²	Inf. (24 h)	Tag 1–4 oder 5
Cisplatin	75–100	mg/m²	i.v. (60’)	Tag 1, Wdh. Tag 29
simultane RCTx neoadjuvant: 40–45 Gy, ohne Resektion: 60–64 Gy

Alternative (nicht zugelassen) neoadjuvante Radiochemotherapie [2]

Carboplatin	2	AUC	i.v. (60’)	wöchentlich x 5
Paclitaxel	50	mg/m²	i.v. (60’)	wöchentlich x 5
simultane RCTx 41,4 Gy (23 x 1,8 Gy)

Das o. a. Cisplatin/5-FU Schema (ohne die RTx) kann auch bei symptomatischen Fernmet. eingesetzt werden.

Supportive Therapie

Bei Obstruktion zum Erhalt des Schluckaktes (Speichel, Ernährung):

Laser- oder Argon-Beamer-Tx mit oder ohne Bougierung
Tubus- oder Stent-Implantation
palliative Brachy-Tx (längerer palliativer Effekt als nach alleiniger Stenteinlage)
PEG-Sonde auch schon prophylaktisch, solange der Ösophagus mit dem Endoskop noch passierbar ist!

Weiterhin endoskopische Tubus- oder Stent-Implantation zur Abdichtung ösophago-tracheobronchialer Fisteln in Ösophagus und Trachea.

Nachsorge

ÜL-Verlängerung durch Nachsorge nicht bewiesen. Bei kurativ behandelten Pat. jedoch sinnvoll: Ernährungssituation? Früherkennung von Zweit-Ka. durch den Tabakabusus!, z. B. Kopf-/Hals- oder Bronchial-Ka.

Prognose

Abh. von Tumorausdehnung, p53-Mutation oder -Verlust, chromos. Aberrationen (p15, p16).

Periop. Morbidität ca. 25–50 % (in Abh. von der chir. Technik); 5-J-ÜLR ca. 25 % (Stadium I: 50–94 %; II: 15–65 %; III: 6–23 %; IV: < 5 %), eine extensive Lymphadenektomie (mediastinal, zöliakal und möglicherweise auch zervikal) verbessert die Langzeitprognose.