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Solide Tumoren - Sonstige - Maligne Ergüsse - Aszites - Therapie & Nachsorge

Klassifikation

Weiterführende
Informationen

Aszites

Therapie

Tx-Grundsätze: Diuretika (Aldosteron-Antagonisten) nur bei hepatischer Abflussbehinderung sinnvoll (SAAG > 1,1 g/dl). Bei zytologischem Tumorzellnachweis oder SAAG < 1,1 g/dl sind diuretische Maßnahmen sinnlos, hier hilft dauerhaft nur die kausale, i. d. R. die erfolgreiche systemische Tx. Als palliative lokale Maßnahme nach Versagen der systemischen Tx kann eine lokale Tx sinnvoll sein. Bei Ovarial-Ka. kann die frühzeitige lokale intraperitoneale CTx primär sinnvoll sein:

bispezifisch-trifunktionaler moAK Catumaxomab
intraperitoneale CTx
intraperitoneale hypertherme CTx (experimentell, nur an Zentren)
peritoneo-venöser Shunt als letzte palliative Maßnahme; das Ventil kann durch Tumorzellen verstopfen und durch den Shunt gelangen vitale Tumorzellen in den Kreislauf. Bei begrenzter Lebenserwartung geht jedoch die Palliation des Aszites vor.

Indikation und Technik der intraperitonealen Tx mit Catumaxomab (Removab®)

Catumaxomab ist ein gegen das Tumorantigen EpCam und gegen das T-Zell-Antigen CD3 gerichteter chimärer, bispezifischer, sog. trifunktionaler moAK. EpCAM wird auf der Mehrzahl von Karzinomen epithelialen Ursprungs exprimiert. EpCam findet sich nicht exprimiert auf physiologisch im Peritoneum vorkommenden Zellen [1]. Die viermalige Gabe von Catumaxomab innerhalb von 10 Tagen erwies sich in einer randomisierten Studie der alleinigen Aszitespunktion signifikant überlegen hinsichtlich des primären Endpunktes „punktionsfreies ÜL“: Zeit bis zur Notwendigkeit einer erneuten Aszites-Parazentese bzw. OAS [2].

Zugang: Punktion unter Us-Kontrolle, i. d. R. am „linken McBurney-Punkt“. Einlage eines Katheters (z. B. „pigtail“). Aszites möglichst vollständig ablassen.

Tx: Infusion von 500 ml NaCl 0,9 % Lösung (auf 37 °C aufwärmen) zur besseren Verteilung des Aszites.

Infusion von Catumaxomab über 6 h mittels Infusionspumpensystem (mittlerweile auch zahlreiche Daten für eine dreistündige Infusion vorhanden: Zulassung der dreistündigen Applikation neben der sechsstündigen bei den Zulassungsbehörden beantragt). Dosierung: Tag 0: 10 µg, Tag 3: 20 µg, Tag 7: 50 µg, Tag: 10 150 µg.

„Roll-Empfehlung“ alle 15 min (Seite re – Rücken – Seite li) während 1. h zur besseren Verteilung von Catumaxomab.

Insgesamt 4 Infusionen. Intervall von mind. 2 Tagen zwischen den Infusionen (s. o.). Gesamtbehandlungsdauer < 20 Tage.

Prämedikation zur Abschwächung Zytokin-Release-verursachter Symptome (Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit, Hypotonie) mit 1000 mg Paracetamol 30 min vor jeder Infusion. Steroide nur nach Bedarf!

Indikation und Technik der intraperitonealen Chemotherapie

Zugang: Punktion am „linken“ McBurney-Punkt unter Us-Kontrolle. Der Aszites wird möglichst vollständig abgelassen; in wenigen Fällen gelingt es, mit einmaligem Ablassen eine anhaltende Reduktion der Neubildung des Aszites zu erreichen.

Spülung: Bei Gabe von Zytostatika mit hoher Eiweißbindung (Mitoxantron, Cisplatin, Taxane) erfolgt eine Spülung des Peritonealraumes über den liegenden Zugang mit 2–4 l NaCl 0,9 % (auf 30 °C anwärmen), bei fehlender Eiweißbindung (5-Fluorouracil, Cytarabin) kann diese Spülung entfallen.

Kontrolle der Verteilung: Da Verwachsungen eine gleichmäßige Verteilung des Zytostatikums im Abdomen verhindern, kann vor einer Tx eine Kontrolle durchgeführt werden mittels Instillation von 100 ml Kontrastmittel in 1–2 l NaCl 0,9 % und CT-Kontrolle.

Komplikationen: Blutungen, Darmverletzungen, chemische oder bakterielle Peritonitis.

Eine weitere experimentelle Tx-Möglichkeit besteht in der intraperitonealen hyperthermen CTx (IPHC), die an einigen Zentren in Kombination mit einem chirurgischen Eingriff (Peritonektomie) etabliert ist. Besonders eingesetzt wird dieses Verfahren auch beim Pseudomyxoma peritonei [3, 4].

Zytostatikum	Tumor	Dosis (mg/m²)	Verweildauer (h)
Mitoxantron	Ovarial-Ka., Mamma-Ka.	15–25	4–24
Cisplatin	Ovarial-Ka., Magen-Ka.	100–120	2–12
Carboplatin	Ovarial-Ka., Magen-Ka.	300–600	6–12
Paclitaxel	Ovarial-Ka.	135–175	24
Cytarabin	Ovarial-Ka., Mesotheliom	500–6.000	2–4
5-Fluorouracil	kolorektale Ka.	1.000–2.000	4–6*
Bleomycin	Plattenepithel-Ka.	30–90	6–24
Etoposid	Ovarial-Ka.	350–700	4

*Die Gabe von 5-FU sollte mehrfach wiederholt werden, um einen langfristig hohen Spiegel in der Peritonealhöhle zu erreichen (6 x = 36 h).