Solide Tumoren - Skelettsystem - Ewing-Sarkom - Therapie & Nachsorge

Therapie

Therapiegrundsätze: Behandlung grundsätzlich im Rahmen der Europäischen Ewing-Sarkom-Studie (2009 akt.: EWING 2008). Die EWING-2008-Studie ist eine randomisierte, prospektive, internationale, multizentrische Studie. Alle Pat. erhalten zunächst 6 Kurse einer einheitlichen Induktions-CTx mit VIDE (Vincristin, Ifosfamid, Doxorubicin, Etoposid). Danach ist die Lokal-Tx vorgesehen. Für die nachfolgende CTx, die sich an die Lokal-Tx anschließt, werden die Pat. nach Risikofaktoren in unterschiedliche Tx-Arme gruppiert.

Für 3 Risikogruppen werden randomisierte Fragestellungen gestellt:

Gruppe 1: Pat. mit lokalisiertem Tumorbefall und gutem Ansprechen (< 10 % vitale Tumorzellen) erhalten eine Fortsetzung der Tx mit 8 Blöcken: männl. Pat. VAI (Vincristin, Actinomycin, Ifosfamid), weibl. Pat. VAC (VA, Cyclophosphamid). Ab 5. Block Randomisation einer 6-mon. Tx mit 4-wöchentl. Fenretinid, Zoledronsäure oder Fenretinid plus Zoledronsäure oder keine zusätzliche Tx.

Gruppe 2: Pat. mit schlechtem Tumoransprechen bei lokalisiertem Tumorbefall oder isolierten Lungenmet. erhalten eine Fortsetzung mit 8 Blöcken VAI oder eine DCTx (Busulfan-Melphalan – Bu-Mel) mit anschließender autologer SZT.

Gruppe 3: Pat. mit primären Knochen- u/o Lungenmet. oder Met. an anderen Lokalisationen erhalten randomisiert 8 Kurse VAC oder eine HD-Tx (Treosulfan-Melphalan – Treo-Mel) mit anschl. autologer SZT gefolgt von 8 Kursen VAC.

Eine enge Kooperation zwischen (Kinder-)Onkologen, Strahlentherapeuten und orthopädischen Chirurgen ist unabdingbar. Einzelheiten siehe Studienprotokoll.

Operative Therapie

Wenn möglich ist immer der Extremitätenerhalt anzustreben.

Operative Verfahren:

1. Weite Resektion: Tumor einschl. Pseudokapsel, Biopsienarbe und -kanal werden mit ausreichendem Sicherheitsabstand (am Knochen 5 cm) en bloc entfernt, jedoch nicht das ganze tumortragende Kompartiment.
2. Radikale Resektion: Entfernung des Tumors einschl. tumortragendem Kompartiment, Biopsiekanal und -narbe. Defektrekonstruktion z. B. durch Tumorendoprothesen (einschl. Beckenteilersatz bei innerer Hemipelvektomie), autologe Knochen- (z. B. Fibula pro Humero) u/o homologe Knochentransplantation, Umdrehplastik (bei Tumorsitz im dist. Femur, das Sprunggelenk wird zum Kniegelenk).
3. Intraläsionale oder eine die Pseudokapsel des Tumors berührende Op. vermeiden (siehe auch Weichteilsarkome).

Auch bei Vorliegen von Lungenmet. ist die Op. des Primärtumors indiziert. Lungenmet. werden mittels bilateraler thorakaler Exploration und Resektion entfernt. Mit myeloablativer HD-CTx mit Stammzell-Rescue und Ganzlungen-RTx (14–18 Gy) wurde bei 40 % mit alleiniger Lungenmet. ein rezidivfreies 4-J-ÜL erreicht.

Bei primär extrapulmonal metastasierten Tumoren ist die Op.-Indikation abhängig von der Gesamtsituation. Ablative operative Eingriffe sind in diesen Fällen nur selten indiziert. Auch hier ist eine HD-CTx (s. o.) zu erwägen, allerdings mit geringerer Erfolgschance. Die Wahrung der QoL (Schmerzlinderung, Funktionserhalt) steht bei fehlendem Ansprechen auf die Behandlung dann ganz im Vordergrund.

Strahlentherapie

Das Ewing-Sarkom ist strahlenempfindlicher als andere Knochentumoren. Dennoch wird die operative Entfernung des Tumors eindeutig favorisiert. Als Standard gilt heute eine Kompartimentdosis in der Größenordnung von 45 Gy mit einem Boost auf die Tumorregion auf 55 Gy. Abhängig von den operativen Möglichkeiten alleinige, prä- oder postop. RTx des Primärtumorbereiches. Als prä- oder postop. RTx oder bei inoperablen Tumoren besitzt die RTx weiterhin einen hohen Stellenwert. Auch bezüglich der RTx sollte das gültige Protokoll der EWING-2008-Studie konsultiert werden.

Chemotherapie siehe Ewing-Sarkom-Protokoll

Rezidivtherapie

Soweit bezüglich der Tumorausbreitung vertretbar, weite oder radikale Resektion, ablative Tx-Verfahren; ggf. RTx oder CTx. Hochdosierte (myeloablative) CTx mit autologer SZT unter Studienbedingungen. Eine Antikörper-Tx gegen IGF1-Rezeptor (P04720-10) wird zur Zeit in Phase-I/II-Studien untersucht.

Nachsorge

siehe Studienprotokoll

Prognose

Überlebenszeiten: Unbehandelt letaler Verlauf, keine Spontanheilung bekannt. Geringeres Rezidivrisiko bei Pat. mit gutem Ansprechen auf die Induktions-CTx und resektablem Tumor.