Solide Tumoren - Gehirn und Nervensystem - Glioblastome - Therapie & Nachsorge

Therapie

Operative Therapie

Die Resektion sollte angestrebt werden. Komplette Resektion aufgrund der diffusen Tumorausdehnung meist nicht möglich (Ausnahme: pilozytische Astrozytome). Die weitgehende Tumorresektion ist zur Verminderung der Raumforderung und zur Verbesserung der Remissionsdauer sinnvoll, trägt entscheidend zur Lebensverlängerung bei und ist somit ein stat. signif. Prognosefaktor. Deutliche Reduktion der op. bedingten Morbidität u. a. durch intraop. Monitoring, intraop. Us, Integration funktioneller Untersuchungsdaten (MRT, SPECT, PET) in computergestützte Resektionstechniken (Navigation, Stereotaxie). Deutl. Verbesserung der Op.-Radikalität auch durch Einsatz der 5-ALA-gestützten Fluoreszenzresektion; hierbei ist eine Verschlechterung des neurologischen Zustandes unbedingt zu vermeiden, da dies einen unabhängigen negativen prognostischen Faktor darstellt.

Strahlentherapie

Gliome Grad I und II werden auch bei mikroskopisch unvollständiger Resektion erst bei Symptomatik oder bei radiologisch nachgewiesener Progredienz bestrahlt, ÜL-Vorteil nicht gesichert (45–54 Gy ausreichend). In ausgewählten Fällen kann eine interstitielle Brachytherapie mit ¹²⁵Iod-Seeds durchgeführt werden. Kinder < 8 Jahren werden zunächst mit CTx behandelt. RTx nur bei Progredienz bzw. drohender funktioneller Beeinträchtigung.

Maligne Gliome Grad III und IV entwickeln auch bei makroskopisch radikaler Resektion durchschnittlich nach 4–6 Mon. ein Rezidiv. Prognostisch signif. Faktoren neben dem Ausmaß der Tumorresektion: Pat.-Alter, AZ und WHO-Grad (III o. IV). Standard-Tx ist daher die postop. RCTx (s. u.).

ZV: sichtbarer Herd plus Sicherheitsabstand von 2 cm. GRD 60 Gy in Fraktionen von 2 Gy/d. In speziellen Fällen hypofraktionierte RTx (39 Gy GRD, 3 Gy/d) ohne Verschlechterung der Prognose; Spättoxizität evtl. etwas höher. Dosiseskalation über 60 Gy hinaus ohne Prognoseverbesserung. Bisher keine Lebensverlängerung durch stereotaktische Aufsättigung, Brachytherapie und Neutronen-Einfangtherapie.

Sofortige postoperative RTx nur bei anaplastischen Oligodendrogliomen sinnvoll.

Chemotherapie

Therapie der Wahl bei der RCTx: Temozolomid (Schema 1). Derzeit werden Bevacizumab und Cilengitide mit CTx-Kombinationen in Studien getestet (off label). Eine interstitielle CTx mit intraop. eingelegten Carmustin-Wafern (Gliadel) erbringt in Komb. mit RTx ebenfalls einen ÜL-Vorteil und könnte ggf. eine Alternative oder Additiv zur systemischen CTx sein. Die Datenlage hierzu ist allerdings noch nicht ausreichend.

Bei Oligodendrogliomen adjuvante CTx vielversprechend mit z. T. langfristigen Remissionen; evtl. auch bei Low-grade-Oligodendrogliomen indiziert. Aktuell wird eine Stratifizierung der zusätzlichen System-Tx nach MGMT-Promotorstatus untersucht. Bei Patienten mit negativem Promotorstatus wird derzeit Bevacizumab plus Irinotecan in Phase-III-Protokollen, korrespondierend Cilengitide bei positivem MGMT-Promotorstatus, untersucht.

Radiochemotherapie

In einer großen Studie konnten ÜL und PF durch eine kombinierte RCTx (Schema 1) deutlich verbessert werden. Somit ist diese heute als Standard anzusehen. Durch eine postoperative RTx wird das mediane ÜL auf ca. 12 Mon. angehoben (medianes ÜL: Glioblastom 6–12 Mon.; anaplastisches Astrozytom 3 Jahre). Durch zusätzliche CTx kann das mediane ÜL bei Glioblastomen auf 17, bei anaplastischen Astrozytomen auf 60 Mon. erhöht werden. Einzelheiten der RTx und CTx s. o.).

* bei simultaner CTx und zusätzlicher Kortikoidgabe prophylaktische Antibiose z. B. mit Cotrimoxazol zur Vorbeugung atypischer Pneumonien
** Beginn mit 150 mg/m², bei fehlender Tox. Erhöhung auf 200 mg/m²im 2. Zyklus

Rezidivtherapie

Bei Rezidiv nach Op. u/o RTx prinzipiell in neurochir. Zentrum erneute Resektabilität (ggf. inkl. einer interstitiellen CTx o. RTx) o. Möglichkeit einer fokussierten erneuten RTx erwägen. Bei gutem AZ auch Temozolomid (siehe Schema 1b), Bevacizumab und Cilengitide in Studien, alternativ auch ACNU als Monosubstanz.

Experimentelle Therapieformen: Die Ergebnisse der Gen-Tx, Interleukin-Tx (z. B. IL-4) sowie der Brachy-Tx mit ¹²⁵I-gefüllten, in der Tumorhöhle installierten Ballons (Gliasite) sind bisher noch rudimentär. Nicht außerhalb von Studien einsetzen.

In Phase-II-Studien erfolgreicher Einsatz von Bevacizumab, Cilengitide bei fortgeschr. Gliomen; in Pilotprojekten Prüfung der Wirksamkeit intratumoraler konvektionsverstärkter Tx mit versch. Chemotherapeutika. Weitere vielverspr. Ansätze mit radioaktiv markierten Antikörpern gegen EGF oder Nanopartikeln mit Hyperthermie sowie lokale Oligosense-Therapie.

Nachsorge

Den Bedürfnissen des Pat. angepasst. Aufgrund der vorhandenen Tx-Optionen ist trotz fehlender Kurabilität eine regelmäßige Nachsorge der Pat. zu fordern. I. d. R. bei Grad-IV-Tumoren 3-monatliche bildgebende u. klinische Kontrolle empfohlen, bei Grad III alle 3–6 Mon. und bei Grad I o. II, je nach Klinik u. Lokalisation alle 6–12 Mon.