Solide Tumoren - Leber, Galle, Pankreas - Karzinome des exokrinen Pankreas -
Therapie & Nachsorge

Therapie

Operative Therapie

Resektion Tx der Wahl, ggf. nach Staging-Laparoskopie zum Ausschluss intraabd. Met. 5-J-ÜLR nach Resektion  bis 30 %, Op.-Mortalität < 5 %. Allerdings sind nur 5–28 % aller Pankreas-Ka. resektabel. Die Art der Op. richtet sich nach dem Tumorsitz (z. B. pylorus-erhaltende partielle Pankreatikoduodenektomie (PPPD), Linksresektion). PPPD der Op. nach Whipple-Kausch gleichwertig bei geringerer Morbidität. Isolierte Pfortaderinfiltration keine prinzipielle Kl zur Op. V. a. in Japan häufig regionale bzw. erweiterte (N2) Lymphadenektomie.

Bei hohem Bilirubin (> 20 mg/dl) kann primär vor der Tumor-Tx eine endoskopische Stent-Einlage oder eine perkutane transhepatische Drainage (PTD) erfolgen.

Palliative operative Verfahren: Bei technisch irresektablen Pat. wegen der Obstruktion häufig palliativer Eingriff indiziert (z. B. Bypass-Op).

Chemotherapie

Adjuvante Chemotherapie: Verbessert das ÜL nach Resektion (5-FU oder Gemcitabin vergleichbar). Gemcitabin meist bevorzugt (etwas günstigeres Tox-Profil) [11–13].

Palliative Chemotherapie: Möglichkeiten wegen der geringen Chemosensibilität der exokrinen Pankreas-Ka. begrenzt. Gemcitabin: Ansprechrate ca. 10 %, Symptomverbesserung ca. 30 %, geringe subjektive NW.

Geringer ÜL-Vorteil einer Kombination von Gemcitabin mit Platin (Cisplatin, Oxaliplatin) oder mit Capecitabin in 2 Metaanalysen bei Pat. mit gutem AZ.

Das toxischere FOLFIRINOX-Schema verlängerte gegenüber Gemcitabin in einer Studie das OAS deutlich (11,1 vs. 6,8 Mo., p < 0,0001). Es wurden aber nur Pat. in sehr gutem AZ und hauptsächlich mit Pankreaskorpus/-schwanz-Ka. (ohne Stent) eingeschlossen [18].

Erlotinib führt zu einer geringen, aber statistisch signif. ÜL-Verlängerung bei Pat. mit met., aber nicht beim lokal fortgeschr. Pankreas-Ka. (Median < 2 Wo.) [10].

*zur Therapie des Pankreas-Ka. nicht zugelassen.

Strahlentherapie

Adjuvante Situation: Laut S3-Leitlinien von 2006 besteht kein signifikant bewiesener Nutzen einer neoadjuvanten oder adjuvanten RTx oder RCTx. In Phase-III-Studien gesicherte Änderungen dieser Sachlage haben sich seither noch nicht ergeben. Nach R0-Resektion wird mit adjuvanter RCTx (komb. mit 5-FU, Capecitabin oder Gemcitabin) in z. T. großen retrospektiven Studien über höhere ÜLR berichtet [9]; laut anderen Autoren ist adjuvant vorerst die alleinige Gemcitabin-Tx ohne RTx gleich gut oder günstiger.

Lokal fortgeschrittene, nicht resektable Pankreaskarzinome:

Kombinierte simultane RCTx ist der alleinigen RTx überlegen (Ansprechraten bis 20 %). Vorteil gegenüber alleiniger CTx ist in Phase III nicht gesichert [2], auch wenn kleinere Studien einen Vorteil suggerieren. Ergebnisse liegen insbesondere für RTx + Gemcitabin (nicht mit der üblichen Dosis für die alleinige CTx!, nicht in S3-Leitlinie empfohlen) und RTx + 5-FU vor [5]. Das ZV erfasst den Tumor und die umgebenden vergrößerten Lk; GRD sollte bei 45 – max. 60 Gy liegen; zur Schonung der umgebenden Risikoorgane IMRT-Technik empfohlen. Die intraop. RTx (IORT) hat sich wegen des Aufwands bisher nicht breit durchgesetzt, obwohl günstige Ergebnisse berichtet wurden [6]. Vor allem japanische Studien zeigten gute Ergebnisse mit einer Kombination von IORT, externer RTx und CTx (50–65 % lokale Kontrolle und 25 % ÜLR nach 2 Jahren).

Schmerztherapie

Bei starken Schmerzen konsequente Schmerz-Tx (periphere Analgetika in Kombination mit Opioiden). CT-gesteuerte Plexusblockade  bei schwer kontrollierbaren Schmerzen mögliche Option. Kleinflächige RTx hochwirksam und nebenwirkungsarm.

Nachsorge

Wegen fehlender kurativer Tx beschwerdeorientiert.

Prognose

Schlecht wegen frühzeitiger Met. und Infiltration von Nachbarorganen; mÜLZ aller Pat. < 12 Mon. [7]; nach neoadjuv. (präop.) Tx (selektionierte Pat.-Gruppe): 30 Mon., Op.-Letalität 2–10 %, 5-J-ÜLR nur 5–35 %. Prognose vom Lk-Befall abhängig, nicht jedoch von R1- oder R0-Resektion.