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Hämoblastosen - Myelodysplastische Syndrome - Therapie & Nachsorge

Myelodysplastische Syndrome

Therapie

Wegen der Komplexität des Krankheitsbildes und den neuen, zum Teil noch experimentellen Tx-Möglichkeiten, sollten Pat. mit Verdacht auf MDS einem Hämatologen zur diagn. Abklärung u. Tx-Entscheidung vorgestellt werden.

Stammzelltransplantation (SZT)

Für MDS-Pat. ist die allogene SZT die einzige Tx mit kurativem Ansatz und sollte bei Intermediär-II- und Hochrisiko erwogen werden. Selbst bei bis 65-jährigen Pat. liegt dann die langfristige ÜLR um 30-40 %. Die Entwicklung von nicht-myeloablativen Konditionierungsregimen (RIC) ermöglicht auch die allogene SZT bei 60- bis 70-jährigen Pat. Dieses Verfahren ist jedoch noch als experimentell zu werten. Als Faktoren, die den Ausgang einer allogenen SZT beeinflussen, sind das Alter, die Blastenzahl, zytogenetische Abnormalitäten sowie der Komorbiditätsindex nach Sorror zu berücksichtigen.

Medikamentöse Therapie

Lenalidomid: Trotz einiger positiver Ergebnisse ist die Studienlage nicht so konsistent, dass sie zu einer Zulassung zur Tx eines MDS führte. Aktuell läuft eine Phase-III-Studie zur Wirksamkeit und Sicherheit von Lenalidomid (Revlimid®) vs Placebo bei Pat. mit Transfusions-Anämie bei niedrigem oder mittlerem IPSS-1 Risiko und MDS ohne 5q-Deletion (MDS-005-Studie).

Zytokintherapie: G-CSF in besonderen Fällen oder klinischen Studien. Erythropoetin (EPO) kann in Kombination mit G-CSF bei relativ niedrigem Erythropoetinspiegel eine Besserung der Anämie (in ca. 20 % aller Fälle und in ca. 50 % der FAB-RARS) erreichen. Vermuteter Wirkmechanismus: G-CSF hemmt die mitochondrial verursachte Apoptose durch Hemmung des Cytochrom-C-Verlustes. Als Regel-Tx können CSF nicht empfohlen werden. Ein prädiktiver Score, der die Wahrscheinlichkeit eines Ansprechens auf EPO voraussagen kann, wurde von einer schwedischen Arbeitsgruppe publiziert und berücksichtigt den Serum-Erytropoetinspiegel und die Transfusionshäufigkeit.

Nordic Score (gilt für RA, RARS, RAEB)
S.-Erythropoetin (U/l)	< 100		100–500		> 500
Score-Punkte	+ 2		+ 1		– 3
Ery-Konzentr./Monat	< 2	≥ 2	< 2	≥ 2	< 2	≥ 2
Score-Punkte	+ 2	– 2	+ 2	– 2	+ 2	– 2
Gesamt-Score	+ 4	0	+ 3	– 1	– 1	– 5

Score	Ansprechen
> +1	gut	(74 % bei 34 Pat.)
–1	intermediär	(23 % bei 31 Pat.)
< –1	gering	(7 % bei 29 Pat.)

Interferone sowie der Versuch, die Differenzierung myeloischer Zellen durch Low-dose-Cytarabin, Retinoide sowie Dihydroxyvitamin D3 zu bewirken, haben in den meisten Studien keine oder nur geringe Effektivität gezeigt.

5-Azacytidin (Vidaza®): Zulassung zur Tx von erwachsenen Pat., die für eine SZT nicht geeignet sind und eines der folgenden Krankheitsbilder aufweisen:

MDS mit intermediärem Risiko 2 oder hohem Risiko nach IPSS
CMML mit 10 %–29 % Knochenmarkblasten ohne myeloproliferative Störung
AML mit 20 %–30 % Blasten und Mehrlinien-Dysplasie gemäß der WHO-Klassifikation

5-Azacytidin wurde als bevorzugte Tx für MDS der Risikostufen Intermediate-2 und High anhand der Daten der AZA-001-Studie zugelassen [2]. Das OAS war im Vergleich zur konventionellen Tx signifikant verlängert (24,4 vs. 15 Mon.) mit einer signifikanten hämatologischen Verbesserung. 45 % vs 11 % waren nicht mehr transfusionsbedürftig.

Auch ein 5-tägiges Schema wurde bei Hochrisiko-Pat. untersucht [1]. Dieses Schema zeigte eine bessere Verträglichkeit und einen Trend zu einer besseren Ansprechrate.

5-Azacytidin	75	mg/m²	s.c.	Tag 1–7, Wdh. Tag 29
Wegen verzögerten Ansprechens sollten 6–8 Zyklen gegeben werden.

Die demethylierende Substanz Decitabin ist in den USA durch die FDA zugelassen.

Experimentelle Therapie: Histon-Deacetylase-Hemmer können insbes. bei Niedrigrisiko-Pat. mit normalem Karyotyp eingesetzt werden; Tx-Versuch mit Valproinsäure über 8–10 Wo. kann eine Verbesserung der Hämatopoese bewirken.

Orale Farnesyltransferase-Hemmer (Tipifarnib und Lonafarnib) konnten in Phase-II-Studien bei ca. 1/3 der Pat. mit Hochrisiko-MDS ein hämatologisches Ansprechen zeigen. Durch orales Clofarabin kann bei Pat. mit Hochrisiko-MDS ein Ansprechen erreicht werden.

Pat. mit Verdacht auf MDS sollten einem Hämatologen zur Abklärung zugewiesen werden.

Symptomatische Therapie: Bei RA und RARS älterer Pat. sind oft nur die symptomatische Tx und Verlaufsbeobachtung sinnvoll. Gelegentlich Abnahme der Anämie bei RARS nach Gabe von Vitamin B6. Evtl. Tx einer sekundären Hämosiderose bei Ferritinwerten über 1.000 ng/ml mit Deferoxamin (nächtliche s.c. Infusion mittels Pumpe) oder dem oralen Eisenchelator Deferasirox (Exjade) bei prognostisch günstigen MDS. Daten aus randomisierten Studien zum MDS liegen jedoch aktuell hierzu nicht vor. Es gibt Hinweise, dass bei Niedrigrisiko-MDS durch Romiplostim die Thrombozytenzahl anhaltend angehoben werden kann (in dieser Anwendung nicht zugelassen!).