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Akute lymphatische Leukämie (ALL)
Generelle Therapieempfehlungen
Festgelegte Tx-Elemente im Rahmen von Studien: Induktion, Reinduktion, Konsolidierung, SZT, Erhaltung sowie ZNS-Prophylaxe (und -Tx). Risikoadaptierte Tx nach klinischen, hämatologischen und zyto- bzw. molekulargenetischen Kriterien. RTx für bestimmte Organbereiche, z. B. ZNS. Allogene SZT mit Familien- oder Fremdspender in 1. Remission bei Pat. mit Hoch- und Höchstrisiko (s. u.). Bei fehlendem Spender autologe SZT in 1. Remission. Bei allen Pat. in 2. Remission oder mit refraktärer ALL Indikation zur SZT. Frühe Kontaktaufnahme mit einem Transplantationszentrum (siehe Koordination SZT)! SZ-Apherese zur autologen SZT bei Standard- (ohne Familienspender), Hoch- und Höchstrisiko-Pat. (ohne Fremd- oder Familienspender) nach Konsolidierung I. Einsatz von Rituximab in Studien bei B-Vorläufer-ALL mit CD20-Expression. Einsatz von Imatinib innerhalb und außerhalb von Studien bei Ph+ ALL. Einsatz von neuen TKI (Dasatinib, Nilotinib) in Studien. Die Prinzipien der Supportiv-Tx sind weitgehend identisch mit denen der AML, auf zusätzliche Prophylaxe der Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie (PcP) mit Cotrimoxazol achten. Potenzieller Einsatz von Carboxypeptidase G2 bei MTX-Tox.
Zielgruppe sind Pat. im Alter von 15 bis 65 Jahren. Bei Pat. über 55 Jahren nach biologischem Alter und klinischem Zustand beurteilen, ob eine Tx nach dem Standardprotokoll vertretbar ist oder ob nach dem ALL-Protokoll für ältere Pat. (siehe Studien) durchgeführt werden sollte.
Ph+ Pat. erhalten ab Tag 6 der Induktion Phase I Imatinib 600 mg/Tag; wegen hoher Hämato-Tox kein Anthrazyklin in der Induktion Phase I; aktuelle Studien erfragen (siehe Studien).
Prophylaktische Schädel-RTx (24 Gy Neurokranium bis C2) erfolgt parallel zur CTx während Phase II für Pat. in CR nach Phase I, alle anderen Pat. erhalten die Schädel-RTx nach Abschluss Phase II.
Therapie bei initialem ZNS-Befall
Sofortige intrathekale CTx entsprechend der Dreifach-Prophylaxe 2–3 x wöchentlich, bis keine Blasten mehr im Liquor nachgewiesen werden können. Danach 3–5 weitere i.th. Gaben. Bei Nicht-Sanierung Rücksprache mit der Studienzentrale bezüglich früherer Schädel-RTx, sonst während Phase II der Induktion mit 24 Gy (Neurokranium bis C2).
Therapie bei Hoch-/Höchstrisiko in 1. CR nach Konsolidierung I oder bei refraktärer/rezidivierter ALL nach Konsolidierung I sowie bei ALL mit minimal residual disease (MRD-pos.) im Sinne eines molekularen Rezidives
Hoch- und Höchstrisiko-Pat. mit Familien- oder Fremdspender werden nach Konsolidierung I allogen transplantiert. Wenn bis zur Wo. 14 noch kein KM-Spender gefunden werden konnte, wird die Konsolidierung mit subgruppenspezifischen Tx-Zyklen durchgeführt (B-Vorläufer: FLAG-IDA; T-ALL: CLAEG, Nelarabin; Rücksprache siehe Studien). Danach sollen Pat. ohne Spender eine autologe SZT erhalten. Wenn diese nicht durchführbar ist, weitere Tx nach dem Standardrisiko-Arm (+ MRD-Diagnostik).
Risikostratifizierung nach MRD (Wo. 16 und Wo. 52)
Niedrigrisiko: < 10–4 und negativ in Wo. 52
Hochrisiko: mindestens 2 x > 10–4, kein Abfall unter 10–4 an 2 aufeinander folgenden Zeitpunkten am Ende des 1. Tx-Jahres
Intermediärrisiko: Pat., bei denen keine eindeutige Zuordnung oder MRD-Analyse möglich ist
Bei MRD-Niedrigrisiko: Tx-Ende nach Wo. 52. MRD-Hochrisiko: SZT oder intensivierte Erhaltung oder subgruppenspezifische Tx im Rahmen von Begleitstudien. MRD-Intermediärrisiko: intensivierte Erhaltungs-Tx.
Laufende Transplantationsstudien 
Nachsorge
Im Rahmen der Studien.
Prognose
Unterschiedlich nach Risikogruppen. Etwa 85 % der Erwachsenen können eine CR als Folge der Induktions-Tx erwarten. Anhaltende Remission nach 5 Jahren bei etwa 40 % der kompletten Responder in den GMALL-Studien. Von allen nach Protokoll behandelten Pat. leben nach 4 Jahren etwa 50 %. Ungünstige Prognosefaktoren: verzögertes Tx-Ansprechen, höheres Lebensalter, hohe initiale Leukozytenzahl, bestimmte immunologische Subtypen und zytogenetische Muster. Besonders schlechte Prognose bei Ph+ ALL und t(4;11)-positiver CD10-negativer pre-B-ALL.
Onkologie 2012/13
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