onkologie2012.de

Supportive Therapie - Infektion bei Neutropenie - Therapiestrategien

Infektion bei Neutropenie

Therapiestrategien

Empirische Therapie und Management

Indikation zur sofortigen antimikrobiellen Tx bei Neutropenie:

Neutropenie und Fieber (Ausnahme: nicht infektbedingtes Fieber)
– Neutropenie und mikrobiologisch dokumentierte Infektion
– Neutropenie und klinisch oder radiologisch dokumentierte Infektion
Zeichen der Infektion (auch ohne Fieber) und neutrophile Granulozyten < 500/µl oder < 1.000/µl mit erwartetem Abfall unter 500/µl
Pat. mit Sympt./Befunden einer Infektion oder klin. Diagnose einer Sepsis

Der Beginn der Tx ist empirisch bzw. kalkuliert, ein mikrobiologischer Infektionsnachweis kann nicht abgewartet werden.

Die Tx muss innerhalb von 2 h beginnen, die Diagnostik darf den Tx-Beginn nicht verzögern!

Amb. Tx-Protokolle für Pat. mit niedrigem Risiko, Ausschlusskritierien siehe Checkliste A

1. Standardrisiko ohne Risikofaktoren nach Checkliste A (erwartete Neutropenie ≤ 7 Tage)

Pat. für orale Therapie geeignet?
Ja ↓		Nein ↓
orale Therapie, eventuell ambulant : 1. Ciprofloxacin + Amoxicillin/Clavulansäure oder 2. Levofloxacin + Amoxicillin/Clavulansäure ↓		Therapie wie bei Risikofaktoren s. u.:
primär klinische Verschlechterung unter oraler Therapie?		Meropenem, nach 1, 2
Nein orale Therapie fortführen ↓	Ja →	Imipenem, Piperacillin/ Tazobactam, + Glycopeptide bei entspre-chenden Risikofaktoren Antimykotika nicht empirisch, sondern nur präemptiv
Fieber nach 72–96 h? → Diagnostik ↓
Nein Therapie beenden nach 3 fieberfreien Tagen	Ja und keine dokumentierte Infektion → → → →
bei dokumentierter Infektion immer definierte Therapie

Bei Modifikationen der Therapie keine „Antibiotikapause“ zur Diagnose bei Neutropenie!

Behandlung aller anderen Pat.: Initialtherapie wie bei Standardrisiko mit Risikofaktoren. (s. u.) Sollte sich im Verlauf der Therapie eine höhere Risikokategorie für den Pat. ergeben, dann kann – falls erforderlich – die entsprechende Tx-Strategie (s. u.) verfolgt werden.

2. Standardrisiko mit Risikofaktoren nach Checkliste A (erwartete Neutropenie-Dauer ≤ 7 Tage)

Monotherapie: 1. Piperacillin + Tazobactam o. 2. Ceftazidim o. Cefepim, o. 3. Imipenem/Cilastatin o. Meropenem
primär klinische Verschlechterung?
Nein ↓			Ja
Fieber n. 72–96 h? → Diagnostik ↓			nach 1: jeweils zusätzlich Aminoglykosid nach 1, 2: Imipenem/Cilastatin o. Meropenem nach 3: Imipenem/Cilastatin o. Meropenem zusätzlich : Vancomycin o. Teicoplanin; o. Aminoglykosid ↓
Nein ↓	Ja, keine dokum. Infektion ↓
	klinisch stabil ↓	klinisch nicht stabil →
keine Modifikation Gesamttherapie: 7 fieberfreie Tage nach Anstieg der Granulozyten > 1.000/µl, 2 fieberfreie Tage		Fieber nach weiteren 72–96 h? → Diagnostik ↓
		Ja, und keine dokumentierte Infektion, Neutropenie > 9 Tage ↓		Nein ↓
		Antimykotika je nach Prophylaxe* liposomales Amphotericin B o. Caspofungin o. Micafungin o. Itraconazol i.v. o. Voriconazol		Absetzen der Therapie nach 3 fieberfreien Tagen Gesamttherapie mindestens 10 Tage
bei dokumentierter Infektion immer definierte Therapie

Modifikationen der Therapie keine „Antibiotikapause“ zur Diagnostik bei Neutropenie!

* Nach vorherige Gabe von Voriconazol oder Posaconazol: Caspofungin oder liposomales Amphotericin B; bei Risiko der Infektion durch pulmonale Zygomycetes-Infektion: liposomales Amphotericin B

3. Hohes Risiko (erwartete Neutropenie-Dauer > 7 Tage)

1. Piperacillin + Tazobactam o. 2. Ceftazidim o. Cefepim, o. 3. Imipenem/Cilastatin o. Meropenem
primär klinische Verschlechterung?
Nein ↓			Ja ↓
Fieber ≥ 38,0 °C nach 72–96 h? → Diagnostik, Ausschluss dokumentierter Infektion ↓			nach 1, 2: Imipenem/Cilastatin o. Meropenem, nach 3: Imipenem/Cilastatin o. Meropenem Zusätzlich: Vancomycin o. Teicoplanin; o. Aminoglykosid bei jeder Therapie und > 9 Tage Neutro-penie: zusätzlich je nach Prophylaxe*: liposomales Amphotericin B o. Caspo-fungin o. Micasfungin o. Itraconazol i.v. o. Voriconazol
Nein, kein Fieber ↓ ↓ ↓	Ja, Fieber ≥ 38 °C, keine dokumentierte Infektion ↓
	klinisch stabil ↓	klinisch nicht stabil → →
keine Modifikation, wenn klinisch stabil Gesamttherapie: 7 fieberfreie Tage; nach Anstieg der Granulozyten > 1.000/µl, 2 fieberfreie Tage
bei dokumentierter Infektion immer definierte Therapie

Bei Modifikationen der Therapie keine „Antibiotikapause“ zur Diagnostik bei Neutropenie!

* Nach vorherige Gabe von Voriconazol oder Posaconazol: Caspofungin oder liposomales Amphotericin B; bei Risiko der Infektion durch pulmonale Zygomycetes-Infektion: liposomales Amphotericin B

Definierte Therapie bei mikrobiologisch oder klinisch dokumentierter Infektion.

Unverzügliche Konsultation von Hämatologen/internistischen Onkologen mit Erfahrung im Management von Pat. mit Infektionen in der Neutropenie erforderlich.